| Tanggal Daftar | : |
|---|---|
| Nama Lengkap | : / |
| Tempat, Tanggal Lahir | : , |
| Jenis Kelamin | : |
| nisn | : | NIK | : |
| No. KK | : |
| Anak ke / Jml Saudara | : / |
| Sekolah Asal | : / |
| Madrasah Asal | : / |
| Alamat | : : Desa : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi |
| Ayah | : / : Pekerjaan : Nomor Kontak |
| Ibu | : / : Pekerjaan : Nomor Kontak |
| Wali Santri | ||
__________________ |